ヒヤリハット報告書

※分かる範囲、差し支えのない範囲で記入してください。
※提供された情報は。リスク管理以外の目的に使用することはありません。

報告日：平成　　　　年　　　月　　　日
（いつ）	（どこで）	（だれが）	
（何が起きたか／起きそうになったか）	
（被害・損失）	（処置状況）	
（原因分析）
思考：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
認知：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
動作：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
体調：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
環境：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
その他：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	（応急対策案）	
	（抜本的対策案）	
（現場教員コメント・指示）	（職場上位者コメント・指示）	
※原因分析は，以下の選択肢の中から選んでください。該当するものが無いときは書き加えてください。
（思考）　知らなかった／忘れた／予想しなかった／大丈夫だと思った／思い違いをした
（認知）　よく見えなかった／気がつかなかった／見落とした／複雑でわかりにくかった
（動作）　やりにくかった／無理をした／いらんことをした
（体調）　疲れていた／イライラしていた／心配事があった／飽きていた

ヒヤリハット報告書は始末書ではありません。みんなで事故の発生原因と再発防止対策を考えるためのものです。現場で事故防止に活用するとともに、安全衛生担当者へ報告ください。（提供された情報を学部で扱う際は個人情報を削除します）

（環境）　乱雑であった／保護具をしていなかった／保護具がなかった